逆行性胰胆管造影患者的护理

 1 术前

1. 术前患者及器械准备 术前应向患者做好解释工作，以消除顾虑，使患者积极配合;做碘过敏试验及抗生素过敏试验，了解患者有无出血倾向及感染;上午检查者，术前日晚餐后禁食（空腹6h以上），患者穿着要适于摄片的要求，不要穿得太厚，去除带有金属的物品或其他影响造影的衣着织物等;咽部麻醉与普通胃镜相同;将患者送至X线检查台上，术前肌注654-2及安定各10mg，必要时肌注度冷丁50mg。器械的准备:侧视式纤维十二指肠镜TJF30;奥林巴斯公司生产的PR-4Q和PR-10Q外径1.6～1.7mm，全长1.4m的塑料造影导管;造影剂为60%泛影葡胺;另外还配有电视荧光屏岛津500mA X光机，操作人员的防护设备和常规内镜检查所必需的用品。   

　　1.2.器械的消毒 ERCP检查最严重的并发症是术后胆道感染，因而术前器械消毒必须严格，特别是造影的导管及纤维十二指肠镜的活检管道的消毒。造影导管用75%酒精浸泡30min，用灭菌水冲洗后放入消毒巾内备用。纤镜用2%的戊二醛消毒清洗后备用，纤镜活检管道用40%的酒精反复冲吸3min，灭菌水反复冲洗后备用。  

　　1.3 操作步骤 （1）取合适的体位。插镜时患者先取左侧卧位，若为了寻找十二指肠乳头可嘱患者在半仰卧位至半俯卧位间转动体位。（2）按胃镜常规检查协助操作医生插入纤维十二指肠镜，找到十二指肠乳头。（3）选择性插管:从十二指肠乳头开口垂直插管，并稍向右偏15°左右为胰管;从十二指肠乳头开口左上部，沿十二指肠壁平行向上，向左偏插入为胆管。（4）注入造影剂，一般胰管为2～4ml，胆管为5～15ml，以0.2～0.6ml/s的速度推注为宜。（5）进行透视，主要作用是控制注射造影剂的容量。（6）取不同的体位摄片。（7）若造影成功，退出造影导管及纤维十二指肠镜，术毕。

　　2 结果   

　　2.1 治疗结果 所有做检查的28例患者全部明确诊断。20例为胆源性胰腺炎，4例为胆管结石所致的慢性胰腺炎，1例为胰腺假性囊肿，3例为胰腺癌。  

　　2.2 术后并发症 28例患者中，术后仅有2例患者有轻度发热，体温均<38℃，其他均无任何反应。  

　　3 护理    

　　3.1 术前护理   

　　3.1.1 协助患者做好术前检查 向患者讲述各项检查的意义及注意事项;了解患者有无明显碘过敏和抗生素过敏史，做过敏试验，除血、尿、便三大常规外，还要配合做好凝血时间、凝血酶原时间及肝肾功能检查，注意有无出血倾向及感染。  

　　3.1.2 心理护理 向患者讲述检查的相关知识，主要包括这项检查的目的、步骤、优越性，可能出现的不适，消除患者的紧张情绪和不安心理，赢得患者的信任，使患者在检查前处于最佳的心理状态。 

　　3.1.3 睡眠护理 在检查前晚让患者保持情绪稳定，保证足够的睡眠。  

　　3.2 术中护理 （1）插镜时，嘱患者放松，采用鼻式呼吸使胃镜顺利插入十二指肠找到十二指肠乳头。（2）从十二指肠乳头选择性插管，向右为胰管，向左插入为胆管。（3）从纤维十二指肠镜活检孔插入造影导管，协助医生从导管内注入造影剂，一般胰管注入量为2～4ml，胆管为5～15ml，因经常外漏无法准确计算，应按透视下观察检查部位显影满意而患者又无痛苦为佳，特别是注入胰管时常出现疼痛及注射性胰腺炎，应注意掌握剂量。同时也应控制造影剂推进速度，以0.2～0.6ml/s的速度推注为妥，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈及造影剂进入胰实质引起胰泡显影而影响造影结果。一般为了预防感染，在注造影剂同时，造影剂每20ml加庆大霉素8万U。（4）注入造影剂后要 嘱患者改变体位，借助重力作用使胰胆管系统充盈。左侧卧位时，可使造影剂充盈至胰管远端，随即变换为俯卧位。胆管充盈应改变为头低足高位，使上段胆管及左右肝胆管分支充盈。有的右肝胆管要右侧位充盈，左俯卧位时胆总管下端常显示不清，常用立位观察胆总管下端。如胆囊充盈，用立位和局部加压法可以发现被隐蔽的结石 。（5）协助患者根据需要的体位摄片。（6）在透视过程中应尽量减少不必要的曝光，掌握最少的X线照射量，以保护内镜的光束及避免对患者引起损伤。必要时患者要用X线防护罩。（7）在整操作过程中要密切观察患者的生命体征，发现异常及时处理。（8）同时在操作中要严格无菌技术操作规程，防止发生医源性感染而加重患者的病情。

　　3.3 术后护理 

　　3.3.1 休息指导 ERCP后的患者应卧床休息，若为胰管造影者更应严格卧床休息，造影后诊断为胰腺炎者要避免过度疲劳及受凉而导致抵抗力下降，使胰腺炎加重而致病情恶化，发展成为重症急性胰腺炎（AP）。   

　　3.3.2 饮食指导 ERCP后应注意对患者的饮食进行指导，若为胆管造影者，术后进食低脂流质或半流质。胰管造影诊断为胰腺炎者术后暂禁食，待病情好转后由禁食→流质→半流质→普通清淡饮食过渡 。指导患者切不可暴饮暴食而加重病情。  

　　3.3.3 病情观察 ERCP后的病情观察主要是针对术后并发症的观察及处理。尽管ERCP操作中已应用抗生素预防感染，术后仍需用青霉素、链霉素或庆大霉素静脉用药抗感染治疗2～3天。术后连续监测体温3天，若体温<38℃不用做特殊处理;若体温>38℃应及时通知医生，并监测患者血象，做好物理降温及药物治疗。密切观察患者有无腹痛情况，若患者并发有腹痛应警惕胰腺炎以及化脓性胆管炎的发生。如患者出现黄疸，要引起高度重视，防止发生阻塞性胆管炎。对胰管显影者，术后2h检测血清淀粉酶和尿淀粉酶含量，有升高者翌日再复查直至恢复正常为止。ERCP后由于胆管高压引起感染者，应立即行鼻胆管引流、PTCD或及时手术