当不稳定心绞痛遇上肠癌出血

两个致死性疾病同时出现

八旬老人“无路可走”?

生死一线间，如何力挽狂澜?

先来看结果

　　在海淀医院普通外科团队与心内科、麻醉科、重症医学科、呼吸科、神经内科、耳鼻喉科、中医科、老年内科、营养治疗科等多学科的大力协助下，这位结肠癌出血合并冠脉双支病变高龄患者“化险为夷、绝处逢生。”

　　患者基本情况

　　申某某，女，85岁，今年4月因“腹部胀痛伴便血1周”到海淀医院就诊，肠镜检查诊断为乙状结肠癌，拟行结肠癌根治术。患者既往罹患陈旧性脑梗、高血压及糖尿病等多种基础疾病。

　　入院后患者间断出现胸闷症状，经心内科会诊，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

左右为难

　　如果直接行肠癌手术治疗，风险极高，术中及术后随时可能出现心梗;

　　但是如果先行心脏介入治疗，术后就需要服用至少两种抗血小板药物，必然会引起肿瘤的出血，同时患者的肿瘤手术必然延迟。

　　一般认为，冠脉支架治疗后三个月内为外科手术禁忌，患者高龄，营养状况差，也耐受不了化疗，期间肿瘤必然进展，有可能导致肠道的梗阻。

有风险 也有希望

　　于是，普通外科组织了一场老年外科MDT讨论，最终制定了先行心脏介入治疗，然后手术切除肿瘤的治疗方案。

　　4月26日，院长张福春、心血管内科副主任郭云飞及心血管内科医生朱宏旭为患者行冠脉造影检查，提示冠状动脉左前降支、右冠状动脉双支病变(LAD，RCA)，验证了术前的判断，于是按计划行球囊扩张+冠脉支架植入术。

　　考虑到患者术后可能出现肿瘤出血以及要尽早实施肿瘤根治手术，张福春院长给患者选择植入特殊材质支架，大大缩减了术后抗血小板治疗剂量及时间。

　　心脏介入手术顺利，术后患者胸闷症状明显缓解。

多学科缜密配合

　　心脏介入术后，患者给与口服阿司匹林+替格瑞洛抗血小板治疗，期间间断出现鲜血便，术后2周血便较前明显加重。每日5-6次，每次50-100ml，血色素进行性下降。

　　考虑患者心脏支架植入时间较短，暂无法行外科手术治疗。

　　在张福春院长与普通外科白月奎主任主持下，多学科讨论决定调整治疗方案。

　　停用替格瑞洛，改用阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗，1个月后改用阿司匹林单药抗血小板治疗，同时予患者输血治疗。

　　患者出血逐渐减少，病情趋于稳定。

　　患者入院时，体质虚弱，营养筛查为营养不良，心脏介入治疗后3天，出现头痛头晕、恶心呕吐，无法自主进食。

　　消化内科床旁胃镜检查，排除胃占位，结合患者既往陈旧性脑梗及习惯性眩晕病史，不排除新发脑梗或美尼尔氏综合征。

　　完善头颅核磁检查后，排除新发脑梗。

　　完善前庭功能检查，考虑为美尼尔氏综合征引起头晕恶心呕吐，予患者倍他司汀静脉输液，增加耳蜗及前庭血流量后，患者恶心呕吐不适较前明显缓解。

　　术前预康复其中最重要的环节之一就是营养支持和心肺功能锻炼。考虑到患者高龄，进食后恶心呕吐，经口进食存在误吸及肺部感染风险，营养摄入严重不足，介入治疗后又不能耐受较大剂量脂肪乳肠外营养支持。

　　普外科营养治疗小组结合病人治疗个体化肠内肠外营养治疗方案，护理团队每天指导协助患者心肺功能锻炼，吹气球，逐步下床活动等。

介入治疗，顺利手术

　　患者心脏介入治疗45天后，经充分的肠内肠外营养支持等一系列预康复工作后，普通外科再次组织全院MDT讨论，一致认为患者具备外科手术条件，麻醉科、心内科、呼吸科、神经内科、重症医学科等多个学科，共同制定了患者围手术期治疗方案。

　　6月11日，全身麻醉下，白月奎主任团队给患者实施了腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术，微创手术顺利，耗时一个小时，出血10ml，术后转入ICU，次日转回普通病房治疗。

　　术后3日有排气排便，为黄色稀便，未再次出血。术后第四天开始鼻饲营养治疗，术后10天拔除胃管开始自行经口饮食，术后15天患者康复出院。

高龄不再是手术禁区

心脏三支病变并非手术禁忌

在传统观念中

年龄大，意味着手术风险大

心脏血管病变

外科手术前不能支架介入治疗

　　近年来，随着外科技术的进步、腹腔镜精准微创，术前营养支持心肺功能锻炼等预康复措施实施，围手术期管理水平的提高，多学科MDT讨论，为高龄患者手术治疗打开一扇大门。

　　老年病人全程化管理新理念的提出与实施，年龄已不再是手术禁忌，微创手术在老年患者也做到常规应用。

坚持为民初心

敢于迎难而上

多学科携手奋战

全力为患者赢取生命的希望

据相关统计，海淀医院普通外科

75岁以上的老年手术500余台/年

80岁以上老年手术患者每年200余例

　　心肺功能锻炼、肠内肠外营养支持、围手术期心脑肺脏器功能优化维护等多项措施的应用，使学科包括超高龄在内老年人的手术并发症低于1%，突破了手术的“高龄禁区”，为更多的老年患者带来健康福音。