动静脉内瘘是在肢体动静脉间建立了血液分流通道，使动脉血管全部或部分血流未经过肢体远端微循环而直接流入静脉系统，从而改变了肢体的血流动力学机制，导致肢体远端进入微循环的血流量减少，大多数患者不出现缺血症状，但如果患者存在糖尿病、动脉硬化、内瘘分流量过大等问题时，肢体远端可出现麻木、发凉、肤色苍白或变暗、疼痛甚至坏死等明显的缺血表现，我们称之为动静脉内瘘相关性缺血综合征。

缺血综合征包括两种病理机制，一是经典的窃血综合征，另一种是肢体远端的自然供血量减少，但不存在窃血现象。

缺血综合征是动静脉内瘘成型术后较少见并发症之一，但如果不及时发现与处理，则可能导致截指(趾)或截肢等严重后果。

缺血性单肢神经病变原则上也属于缺血综合征的范畴，但其具有特殊的发病机制与临床表现，治疗也不尽相同，往往分开阐述。

缺血综合征

一、定义

缺血综合征是指动静脉内瘘术后肢体末端血流量不足导致苍白、发凉、麻木等一系列缺血症状。该综合征常发生于原有血管病变的患者，如糖尿病患者和存在动脉硬化的患者。

二、发病机制

缺血综合征包括两种病理机制，一是经典的窃血综合征，另一种是肢体远端的自然供血量减少，但不存在窃血现象。

对于动静脉内瘘是端侧吻合或侧侧吻合的患者，窃血现象非常多见，但绝大部分并无症状，即并没有引起窃血综合征。临床上窃血综合征的发生率很低，约占用内瘘透析患者的1％。原有血管病变，如糖尿病患者，因并发微循环障碍和远端动脉分支扩张障碍，内瘘术后，窃血现象可能诱发肢端坏死和痛性溃疡。

三、临床表现

内瘘侧肢端苍白、麻木、发凉、疼痛，症状在手指活动或用力时加重，下垂位症状可有一定程度缓解；可出现大鱼际肌萎缩；严重者休息时也疼痛，出现经久不愈的溃疡，甚至缺血坏死。指尖血P02和PH值降低，PC02可能升高。约有10％患者症状轻微，通常症状数周内可自行缓解。约有1％自体动静脉内瘘和2．7％～4．3％移植物搭桥患者出现严重缺血，需要手术治疗。出现严重缺血患者约75％在内瘘术后很早即出现相应临床表现，25％的患者症状发生在术后五个月至五年。许多文献认为术前充分评估循环情况及肢体侧枝循环来预测和预防缺血发生很重要，但我们认为即使是再详细的体格检查也很难精确判断肢体缺血的可能性。

四、诊断

缺血综合征的临床诊断并不难，有相关危险因素患者，行移植物或自体内瘘手术后出现上述临床表现时即可考虑此诊断，可行光电容积体积描记、彩色多普勒超声、数字减影血管造影检查明确诊断及查找病因。

五、处理

(1)症状轻者(手指苍白、轻度发凉)不急于手术，可观察几周，注意手部保暖并进行攥橡皮球或转健身球活动，有可能自行缓解。

(2)缺血症状严重(感觉减退、缺血性疼痛)，需手术治疗，以免组织坏死。手术方法有：①如果发现桡动脉吻合口近心端与远心端血流相反，说明存在典型尺动脉窃血。结扎吻合口远端桡动脉后多数可使手部供血改善，症状消失。缺点是动脉连续性被破坏。拇指血压可作为灌流的指标，88％的病人术后拇指血压明显升高。②用线适当绑扎吻合口近心端头静脉或在其上包绕固定一段人工血管环，该方法目的是使内瘘静脉端缩窄以减少血流量，增加吻合口远端血流。此方法适用于桡动脉吻合口远心端血流下降而无尺动脉窃血者。或使用一端逐渐变细的间插性移植血管，促使血流流向远端，此方法可试用，但术后多数病人仍感手无力，且易引起血管瘘闭塞。观察表明，绷扎法术后内瘘血栓形成很常见，这可能是因为绷扎法所要求的血管缩窄程度很难界定也难以准确实现，术后产生的血流量减低程度较难预见，因而容易形成血栓。③将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合，缓解因静脉高压造成的静脉回流障碍。④如果上述方法难以奏效，则应直接完全结扎吻合口近心端头静脉，关闭内瘘。

缺血性单肢神经病变

一、概念

缺血性单肢神经病变(ischemic monomelic neuropathy，IMN)是内瘘术后一个少见的并发症，最早由Wiibourn在1983年提出，是动静脉内瘘术后数分钟至数小时内出现的内瘘侧肢体急性神经病变。其机制可能是由于肢体供血的突然改变导致周围神经纤维损伤。本病好发于女性，临床上几乎所有的病例均发生于肱动脉内瘘术后，绝大部分病人为糖尿病病人，因这一人群中糖尿病周围神经病变发病率相当高，所以我们对这一并发症存在认识不足，诊断和治疗常被延误。病变如果未能及时得到诊治可导致外周神经严重的不可逆性损伤，留下永久性残疾。

二、临床表现

缺血性单肢神经病变表现为上肢多神经病变，症状是前臂和手疼痛、麻木、烧灼感、无力，病变严重时可出现腕下垂及爪形手，可有腕部伸展功能障碍、手部肌肉功能异常、拇指对掌功能障碍，后三者分别提示桡神经、尺神经及正中神经受损。这些异常在肢体近端轻，远端重。多数情况下，感觉障碍比乏力更为突出。一般没有明显缺血表现，手是温暖的，可触及桡动脉、尺动脉搏动。

三、诊断及鉴别诊断

K／DOQI指南指出缺血性单肢神经病变的诊断属于临床诊断。结合症状及肌电图检查可帮助诊断。临床上应注意与窃血综合征(见表)、臂丛神经阻滞麻醉的神经病变、腕管综合症或其他外周神经受压等病变鉴别。

四、处理

K／DO(}I指南建议一旦诊断明确应立即关闭内瘘。但临床实践表明，即使关闭内瘘，麻木、疼痛症状也可能会持续存在或仅有部分缓解，而且关闭内瘘后能否再找到其他部位建立血管通路，即使在其他部位再次建立血管通路以后是否还会发生相同的并发症，这都是人们需要考虑的问题。有学者指出，如果没有其他血管通路可以建立或不能行腹膜透析的话，可以尝试保留内瘘，例如局部按摩、理疗或通过绑扎限制内瘘血流量，但是这样的治疗效果通常并不令人满意。

总之，缺血性单肢神经病变治疗后改善的程度与缺血的持续时间密切相关，诊断的延误会使症状改善变得更加困难，因此应加强对这一并发症的认识，争取早期诊断、早期治疗，避免严重的不可逆性神经损伤的发生。