近日，医院普通外科、心内科、重症医学科(ICU)通力协作，成功救治一例拟诊上消化道穿孔合并急性心肌梗死(AMI)的患者，挽救了宝贵的生命。

　　12月17日21:51，一位48岁男性患者因“上腹痛2天，伴恶心呕吐2小时”急诊收入普外科。根据腹部CT胃窦十二指肠交界区可见渗出性病变，并有呕吐咖啡样胃内容物，高度怀疑上消化道穿孔。同时心电图检查提示V1-4ST段抬高，考虑急性心肌梗死可能，情况紧急，立即请心内科余阳主治医师、ICU张颖萍副主任医师超声科李梅副主任医师会诊。

　　余阳主治医师根据心电图和后续的心肌酶呈动态升高，超声心动图显示室间隔活动异常，采用辛普森法测量射血分数(EF)值仅26%，诊断急性前壁心肌梗死，患者很快出现休克，张颖萍副主任医师、余阳主治医师、赵晓华住院总医师及普外科医师共同抢救，初步稳定了患者生命指征，无论上消化道穿孔导致的分布性休克还是急性前壁心肌梗死导致的心源性休克，或者两种休克类型并存，都意味着灾难性的后果。于是在治疗方案上，各科展开了充分的讨论。

　　普外科刘铭副主任医师认为：结合病史、症状、体征及影像学检查，上消化道穿孔尚不能确诊，新近发生AMI和心源性休克是手术治疗的禁忌症，根据目前情况只能采取保守治疗。

　　心内科余阳主治医师及其上级医师考虑：该患者AMI和心源性休克诊断明确，其介入治疗时间窗亦合适，理论上应该采用介入治疗，开通病变血管，但患者上消化道穿孔可能性大，病史中又有呕吐咖啡样胃内容物的情况，行介入治疗后，必然要给予充分抗凝、抗聚治疗，并发大出血风险极高，患者获益似乎并不大，权衡利弊，目前采用保守治疗似乎更为妥帖。

　　ICU张颖萍副主任医师认为：不论是消化道穿孔的手术还是AMI的介入治疗，两种情况均存在极高风险，对患者而言均获益不大，目前只能采取保守治疗，既然普外科和心内科收治均有困难，ICU为救治危重症的专业学科，该患者并发的休克已严重威胁患者生命，可先转ICU抢救生命为主，如果病情稳定再寻求下一步原发病的治疗方案。

　　ICU深知仅AMI并发心源性休克未能开通病变血管的死亡率近乎100%，再加上外科原发病也未能充分治疗，抢救生命的难度和预后差结果显而易见，但ICU人秉承着“只要有一线生机也要100%的努力”的精神，勇于迎接死神的挑战。

　　紧张的抢救工作即刻开始，医护人员通力合作，每个人都像上了发条一样，打起十二分的精神与死神搏击：多参监测、无创呼吸机辅助呼吸，锁骨下深静脉穿刺置管，股动脉穿刺置管，PICCO和超声心动图血流动力学监测，血管活性药维持血压等等一系列积极治疗。当第一套PICCO监测结果出来后，提示患者心输出量指数(CI)只有2.4L/min，并呈现“低排低阻”血流动力学特征，提示患者不仅有心源性休克，还有分布性休克的表现。

　　在秦龙主任的带领下，根据心脏前、后负荷和心肌收缩力的指标耐心细致的进行滴定式的治疗，根据PICCO数值及生命体征变化不断调整着有针对性的治疗，特别是夜班，医护人员盯在床边观察参数变化，生怕错过每一个细节，错过每一个时机。同时心内科随时跟踪心肌梗死的病情变化，普外科密切关注腹部情况。漫长的时间在一点一滴的在过去，患者病情也在一点一滴的好转，心输出量指数(CI)逐渐上升，休克纠正，代谢紊乱纠正，心肌酶下降，心功能好转……一系列的指标在不断提示病情的好转趋势。在患者生命体征相对稳定，转往心内科CCU进一步评估及药物保守治疗后，现已康复出院。

　　当患者、家属脸上紧绷的表情逐渐消散，绽放出来的笑容越来越多，ICU人觉得就是对我们工作最大的褒奖。我们将继续“不忘初心，砥砺前行”!

重症医学科/徐庆杰、秦龙