我科近期成功对1例牛型弓合并左侧颈内动脉起始部迂曲并极重度狭窄的卒中患者实施颈动脉支架植入术，现介绍如下：

        患者，男性，61岁，主因“右侧肢体活动不利1天”于2018-7-26以“脑梗死”收入院。患者入院前1天（2018-7-25）晨起时出现右侧肢体活动不灵活，症状呈持续性，无头痛、头晕、恶心、呕吐。查体：神志清，言语利，查体合作；右侧上、下肢轻瘫试验阳性。既往高脂血症病史。

        颅脑MRI+DWI：左侧内分水岭区脑梗死

        头颈CTA：牛型弓，左侧颈总动脉起源于头臂干，左侧颈内动脉起始部迂曲，极重度狭窄，狭窄部位位于迂曲成角处。

DSA：左侧颈内动脉起始部迂曲并极重度狭窄，狭窄部位位于迂曲成角处；左侧大脑前动脉未显影。

        入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片100mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg 1/日）。

        术前讨论：

        1.患者左侧颈内动脉起始部极重度狭窄，为本次发病责任血管，根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》和《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》，适合颈动脉支架置入术治疗（Ⅰ级推荐，A类证据）。

        2.治疗策略：拟采用远端铆钉技术和望远镜技术将导引导管置于左侧颈总动脉；拟采用球囊预扩张，再置入自膨式支架。

        3.相关风险：开通失败；斑块脱落导致远端血管闭塞；刺激颈动脉窦出现低血流动力学状态；血管开通出现高灌注综合征。

        4.操作难度：牛型弓，左侧颈总动脉起源异常，且角度较大，导引导管难以通过；病变部位迂曲，极重度狭窄，狭窄位于迂曲成角处，微导丝难以通过。

        治疗过程简述：于2018-8-6在局麻下右股动脉入路，通过导丝交换技术将加长泥鳅导丝（0.035″，260cm）置于左侧颈外动脉，采用远端铆钉技术和望远镜技术将8F导引导管放至左侧颈总动脉远端近分叉处，造影示左侧颈内动脉起始部迂曲并极重度狭窄。路径图下将PT微导丝（0.014″，180cm）至左侧颈内动脉垂直岩骨段，沿微导丝送入Spider 6.0保护伞，撤出微导丝及保护伞输送装置并释放保护伞，预防性给予阿托品0.5mg静脉入壶。沿保护伞导丝送入PLUS球囊（4.0mm×20mm）于狭窄处扩张。撤出球囊导管，后沿保护伞导丝送入Ptotege自膨式支架（8.0mm×40mm）至狭窄部位并释放支架。造影显示血管开通良好，残余狭窄<30%，左侧大脑前动脉显影。收回保护伞。手术顺利，术后患者出现血压偏低，最低80/48mmHg，给予多巴胺升压治疗，2天后患者血压恢复正常。后患者无明显不适，神经系统查体与术前无明显差异。

术后DSA：左侧颈内动脉狭窄开通良好，左侧大脑前动脉显影。

        讨论：本病例难点在于：牛型弓，左侧颈总动脉起源异常，且与主动脉弓角度较大，病变部位迂曲明显，且为极重度狭窄。风险在于：病变迂曲，应选择顺应性好的开环支架，但开环支架径向支撑力高，对颈动脉窦刺激大，易出现低血流动力学状态；极重度狭窄，开通后易出现高灌注综合症。术后应密切观察患者血压、心率变化，及时纠正可能出现的并发症。