我科近期成功对1例三型弓合并右侧颈内动脉起始部次全闭塞的卒中患者实施颈动脉支架植入术，现介绍如下：

        患者，女性，77岁，主因“左侧偏身力弱8小时”于2018-8-21以“脑梗死”收入院。

        患者入院前1天（2018-8-20）晨起时出现右侧肢体活动不灵活，症状呈持续性，无头痛、头晕、恶心、呕吐。

        查体：神志清，言语利，查体合作；左侧上、下肢轻瘫试验阳性。

        既往冠心病、脑梗死、高血压、糖尿病、高脂血症病史。

颅脑CT：右侧内分水岭区陈旧性脑梗死（图1）

颅脑MRI+DWI：右侧内分水岭区陈旧性脑梗死（图2）

颅脑PWI：TTP、MTT延长（图3）

头颈CTA：三型弓，右侧颈内动脉起始部次全闭塞，远端纤细（图4）

DSA：右侧颈内动脉起始部次全闭塞，远端纤细，眼动脉开放，颈外动脉部分代偿颈内动脉眼段以远供血。（图5）

        入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片100mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg 1/日）。

术前讨论

        1.患者右侧颈内动脉起始部次全闭塞，为本次发病责任血管，根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》和《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》，适合颈动脉支架置入术治疗（Ⅰ级推荐，A类证据）。

        2.治疗策略：拟采用远端铆钉技术和望远镜技术将导引导管置于右侧颈总动脉；拟采用球囊预扩张，再置入自膨式支架。

        3.相关风险：开通失败；斑块脱落导致远端血管闭塞；刺激颈动脉窦出现低血流动力学状态；血管开通出现高灌注综合征。

        4.操作难度：三型弓，无名动脉角度较大，导引导管难以通过；病变次全闭塞，微导丝难以通过；存在假腔，导丝易进入假腔导致内膜撕裂。

治疗过程简述

        于2018-9-5在局麻下右股动脉入路，通过导丝交换技术将加长泥鳅导丝（0.035″，260cm）置于右侧颈外动脉，采用远端铆钉技术和望远镜技术将8F导引导管放至右侧颈总动脉远端近分叉处，造影示右侧颈内动脉起始部次全闭塞，且存在假腔。路径图下将PT微导丝（0.014″，180cm）通过病变部位，转动导丝头端，确认在真腔内，将微导丝送至右侧颈内动脉垂直岩骨段，沿微导丝将小球囊（2.0mm×20mm）送至病变部位预扩张，见狭窄部位较前好转，远端血流较前充盈快。

术中DSA：小球囊送至病变部位预扩张，见狭窄部位较前好转，远端血流较前充盈快

        撤出小球囊，再沿微导丝送入Spider 4.0保护伞，撤出微导丝及保护伞输送装置并释放保护伞，预防性给予阿托品0.5mg静脉入壶。沿保护伞导丝送入PLUS球囊（4.0mm×30mm）于狭窄处扩张。撤出球囊导管，后沿保护伞导丝送入Ptotege自膨式支架（8.0mm×40mm）至狭窄部位并释放支架。造影显示血管开通良好，残余狭窄<30%，右侧大脑前动脉显影。右侧颈内动脉C2段以远纤细，考虑血管阴性重构，血流灌注恢复后1月复查头颈CTA。收回保护伞。手术顺利，术后后患者无明显不适，神经系统查体与术前无明显差异。

术后DSA：右侧颈内动脉狭窄开通良好，右侧大脑前动脉显影（图7）

讨论

        本病例难点在于：三型弓，右侧颈内动脉次全闭塞。风险在于：次全闭塞，存在假腔，导丝易进入假腔导致内膜撕裂；颈动脉窦刺激大，易出现低血流动力学状态；极重度狭窄，开通后易出现高灌注综合症。术后应密切观察患者血压、心率变化，及时纠正可能出现的并发症。