无论患者还是业界同道都经常遇到这个问题——肩关节的活动受限。不管后期怎么进行训练或治疗，很多人总会觉得某些地方训练不到位，或是有症状出现却找不出问题根源。

肩关节肌动学分析

解剖基础（1）

在讨论开始之前，让我们先回顾一下肩关节的关节构成。

我们将肩关节分为3个真性关节及2个假性关节：

盂肱关节（GH）、三角肌下关节、肩胸关节、肩锁关节（AC） 和胸锁关节（SC）。其中，胸锁关节也可称之为胸肋锁关节。之所以提及这一点，是因为在运动中肋骨的参与是不容忽视的。

GH、AC、SC可以被称为真正意义上的关节，而三角肌下关节和肩胸关节则是生理意义上的关节。但由于它们在力学上都与实际关节紧密相连，因此后者的任何运动都会带动前者运动。

接着让我们再了解一下实际关节的运动，以及参与运动的肩胛骨的运动：

GH的运动：外展-内收、屈曲-伸展、内旋-外旋

SC的运动：前伸-后缩、上抬-下降、轴向旋转

AC的运动：内旋-外旋、前倾-后倾、上旋-下旋

肩胛骨的运动：上抬-下降、前伸-后缩、上回旋-下回旋

解剖概念回顾

想要理解肩关节各个方向的运动，就需要我们熟练掌握这些分解开来的运动。

比如，我们可以思考一下：

耸肩动作都有哪几个关节参与？如何运动？

我们最先能想到的，是肩胛骨的上抬动作，于此同时，AC关节会有一定的前倾和内旋，SC关节同肩胛骨一样也为上抬动作。如果我们在耸肩时自由上肢不动，那么GH参与的动作就很有限了。

那我们的肩关节在冠状面外展的时候，各个关节是如何参与的呢？

大家都能想到GH关节定是外展的，那么SC关节呢？AC关节、肩胛骨又都要如何运动才能完成180°外展呢？

SC关节在肩外展时，锁骨端上抬，在肩外展60度以后上抬最多30度。
‎上抬的同时还会有一定的向后旋转，所以对于一些锁骨骨折的患者，锁骨的运动受限也会影响肩关节的运动，我们的肩胛骨也会上回旋，为肱骨头的运动，调整肩胛盂的位置。

步入正题

01上抬上肢

（所谓上肢的“上抬”，指的是不考虑运动平面，单纯将手臂上举过头的运动。所以可能是前屈、外展，或在肩胛骨平面运动）

依据上抬上肢肌肉的功能，可将这些肌肉分为三组：

抬GH关节：外展，屈曲——三角肌、冈上肌、喙肱肌、肱二头肌长头

肩胛骨运动：上回旋、前伸——前锯肌、斜方肌

肩袖：维持GH关节的动态稳定性

举个例子：

外展时，上抬GH关节的肌肉有：三角肌前束、中束、冈上肌。那么抬GH关节是不是就相当于耸肩了呢？还是前屈了？

这个当然是不同的，如前所述，上抬是指不考虑运动的平面，只是将手臂上举过头的运动，可以是前屈、外展、或在肩胛骨平面运动。

明确了这一点，我们就一起看看，外展肩关节的时候，三角肌如何运动的呢？

三角肌收缩时产生较大的向上的剪切力，使肱骨头撞击喙肩弓，冈上肌方向的力使肱骨发生旋转，单独的三角肌收缩不足以外展GH

三角肌与肩胛骨上回旋：外展时，肩胛骨上回旋，维持三角肌的长度，有利于三角肌的收缩，如斜方肌和前锯肌瘫痪，肩胛骨上回旋不能，三角肌的中后束收缩，使肩胛骨下回旋，而不是外展肩关节，只能使肩关节外展60-75°

GH关节前屈的肌肉主要有：三角肌前束、喙肱肌、肱二头肌长头

上旋肩胛骨的肌肉：前锯肌、斜方肌

前锯肌和斜方肌的共同作用使肩胛骨上回旋，同时固定肩胛骨，利于远端的活动

斜方肌和前锯肌的协同作用类似旋转门的机制

三角肌的三部分在肱骨旋转后，功能发生变化，在旋转后，运动的轴心就发生了变化（斜方肌上、下部肌束分别向上和向下的肌拉力分力形成力量，它们均可使肩胛骨上回旋）。

斜方肌中束与菱形肌收缩，可使肩胛骨后缩，以抵消前锯肌收缩使肩胛骨前伸的作用。

前锯肌瘫痪：外展不能超过90°

前锯肌有上旋肩胛骨的作用，瘫痪时不能抵抗三角肌、冈上肌对于肩胛骨下旋的作用。

下部前锯肌收缩产生的力，使肩胛骨向前外侧产生肩胛骨的上回旋，在肩胛骨固定的时候前锯肌还有辅助吸气的作用。

02肩袖

接下来我们来关注一下很重要的肩袖

肩袖：维持GH关节的动态稳定性，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌，其作用是将肱骨头压向关节盂

（背面观）

（前面观）

（上面观）

看下肩袖各个肌肉的止点，肩袖肌腱的止点加强了GH关节囊，使肱骨旋转，将肱骨头压向关节盂，肩袖肌肉收缩产生内外旋的力，维持肱骨头前后的稳定性。

冈上肌的重要作用：

冈上肌的收缩产生对关节盂的压力，将肱骨头压向关节盂，当肱骨头向上滚动时使其稳定在关节盂内，避免过度向上移位，冈上肌在几乎所有上肢上抬的动作中都参与，易损伤，易发生退变（血供下降）。

研究发现：三角肌瘫痪，冈上肌可完成GH的外展，而冈上肌瘫痪，三角肌收缩可使肱骨头过度上移，撞击肩峰，难以完成外展（所以有些偏瘫患者肩峰下撞击综合症的情况，如果没有头绪，也可以试着考虑一下此类情况的相关性）。

由于三角肌收缩，产生很大的向上方向的力；而肩胛下肌、冈下肌、小圆肌收缩产生向下的力，使肱骨头向下滑动，对抗三角肌上移肱骨头的力。

冈下肌、小圆肌收缩时，使肱骨外旋，避免肩峰和肱骨大结节撞击。