脑卒中是极为常见的一类脑血管疾病，在我国致残率病因的首位。在我们康复科住院治疗患者中占很大比例。而在这些患者中，又有一部分人会出现一种常见的大脑功能失调状态——抑郁障碍，它能加剧卒中后的认知功能紊乱，延缓卒中后的康复进程，因此，在临床上尽早识别并给予积极的干预措施对改善脑卒中患者的预后及恢复社会功能极为重要。那么我们今天就请我科医师栾星仪栾大夫带大家来初步认识一下“抑郁障碍”这件事......

在欧洲，脑部疾病占所有疾病负担的1/3，其中抑郁障碍是最主要的失能因素。脑卒中属于严重躯体疾病，疾病本身可引起躯体各项功能障碍，无法正常生活，这对于患者而言属于负性生活事件。

抑郁障碍

抑郁障碍是最常见的精神障碍，是一类以情绪或心境低落为主要表现的疾病总称。我们在此可以看到一个关键词“低落”。实际上，在临床上既可以存在肉眼可见的“低落”，又有很多难以觉察的微妙症状。在临床上，我们经常可以观察到脑卒中患者存在悲伤、沮丧、失望、担心、自责、内疚甚至非常绝望的状态，他们否定自我，认为自己患病后和以往判若两人，无法继续执行家庭及社会各项职能，认为自己给别人带来的只有麻烦，连累了家庭和社会，自己毫无价值，充满挫败感，认为自己的疾病状态无法好转，对治疗失去信心，严重者甚至可以有自残行为。而有的患者，仅仅表现为思维的迟缓，记忆力减退，动作不协调等等，他们可以微笑着回答你的所有问题，但是以迟钝的表达方式。

以上这些表现，单是粗略想象，我们就会有一种压抑的感觉，何况这种种的感受加诸于一个罹患了脑卒中疾病的患者，可想而知，他在承受着何种痛苦，正如17世纪英国学者波顿所说“如果人间有地狱的话，那么在忧郁症患者心中就可以找到”。

曾经有一位脑梗塞恢复期的患者，肢体运动障碍并不严重，可以在辅助下行走，经过一个疗程的康复治疗后好转回家，据家属描述，“回家后患者行为逐渐变得异常，像着了道儿似的，常常面对墙角站立良久，口中念念有词，不分昼夜，说话也丧失逻辑性，不爱活动，最后干脆直接卧床不起”，听了家属的描述，我们回想了这位患者在住院期间并无此类异常表现，于是，当他再次回我科治疗时，笔者有心留意了一下患者的种种表现——多疑、焦虑、胆小、惊恐、幻觉、无食欲、失眠……是的，他“抑郁”了。笔者意识到，抑郁障碍的发病也许很迟滞，当我们过度关注他的肢体功能时，他极力配合我们到基本恢复，可以回归家庭康复阶段，但我们忽略了一点，他内心深处并没有做好回归家庭回归社会的准备，加之家属并未对其引起重视，家庭内部未给予环境改造，导致回家后难以适应，种种压力袭来，导致患者出现了种种逃避、低落的症状。一天，当笔者在值夜班时，护工突然跑来说“老爷子觉得很害怕，不知道为什么，就一直觉得害怕”，我跑过去看他，一开始他目光躲避，不知所云，我说“老爷子，我陪您待一会儿，咱们聊聊天，聊什么都行”，听我这么一说，他慢慢道出了他难捱的童年，过去美好的时光，怀念的老朋友以及现在的家庭境况……当天，老爷子平稳入睡，自那天起，他便开始积极配合各项治疗，他告诉我再也没感觉到莫名其妙的害怕。

该怎么办？

那天夜里，我除了陪他“忆苦思甜”外没有做任何其他事情，却起到了意外的效果。而这恰恰是一种支持性的心理治疗，也就是说我们通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法，让患者感受到医生对自己的关心和理解，引导患者观察自己的情绪，并鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。其实，无论他们现在正在经历何种痛苦体验，这类患者都具有相同的无助体验，如果医生使患者获得一种对自我当前状态的控制和支配感，抑郁状态就会好转。

在这个案例当中，还隐藏着一个非常重要的点，就是家属口中所述的“像着了道儿似的”，家属对疾病认识不充分或不正确，对患者抱有偏见和不理解，患者脑血管疾病所致的不能动且需要人伺候，就已经让他觉得愧对家人了，家人的排斥和不理解加剧了患者的“耻感”，对自己所处的困境难以启齿，久而久之就造成我们眼中所谓的“异常”。所以，正确的认识脑卒中后出现的“抑郁障碍”，是我们应当向患者及家属普及的知识。

其实在我们康复科的患者，大都是由于一些负面生活事件导致的肢体各项功能障碍，不只脑卒中患者存在抑郁障碍。肢体的瘫痪、言语的丧失、感觉的减退、二便的失调……这些单拎出来一个就足以将患者压垮，甚至压垮整个家庭，疾病之所以面目可憎，是因为它会令人在完全失能之前，首先击垮人的意志。

近年来，我们在康复治疗中，引入“精神康复”的概念，主要有个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复几个方面，患者肢体功能障碍在恢复的同时，关注精神卫生，可大大避免精神障碍造成的预后不良。做到这些，需要医院、家属、社会等各方的配合和努力。而作为康复科医生，我们存在的意义，便是给患者一个“看见者”的形象，告诉他们，您的痛苦、无助和绝望，我们能看见、听见，而您愿意诉说吗？您开口时，这场关于意志力和“抑制力”的较量，才有胜算。

参考文献：

【1】王红星,张文睿,杨晓桐,马青峰,宋海庆,张道龙,Ricardo E.Jorge,朱遂强,朱舟,王玉平,谢鹏.深入理解脑卒中后抑郁的临床状态[J].中华医学杂志,2019,99(21):1611-1614.

【2】陆林.沈渔邨精神病学【M】.人民卫生出版社，2018.380-420.