急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重病，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。近期ARDS的柏林定义提出了诊断标准：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内出现;X线或CT扫描示双肺致密影，并且用胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节等不能完全解释;无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭，如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除静水压增高性肺水肿。 氧合状态差，分度如下轻度ARDS：PaO2/FIO2=201~300 mmHg，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)≤5 cm H2O,中度ARDS,PaO2/FIO2=101~200 mmHg，且PEEP≥5 cm H2O,重度ARDS：PaO2/FIO2≤100 mmHg，且PEEP≥10 cm H2O;

　　高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征之一，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。

　　那么如何进行ARDS的液体管理呢?研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显着相关，且对于创伤导致的ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此， ARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保证脏器灌注的前提下进行。

　　ARDSnet完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理(利尿和限制补液)组患者第1周的液体平衡为负平衡，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压发生率并无增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ARDS患者是有利的。

　　ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。因此，对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白<50-60g/L)的ARDS患者，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间。因此，对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。

　　由此，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时的液体治疗，应遵循的原则是在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤状态，对于存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。