肝性脑病(hepatic encepHalopathy，HE)过去称肝性昏迷(hepatic
coma)，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
一、病因
大部分肝性脑病是由各型肝硬化 ( 病毒性肝炎肝硬化最多见 ) 和门体分流手术引起，包括如经颈静脉肝内门体分流术 (tips)
，如果连轻微肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。其余见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
发病机制
二、临床表现
肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰喝，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。
一期 ( 前驱期 ) 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼 ( 击 )
样震颤，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
二期 ( 昏迷前期 ) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图
( 如搭积术、用火柴杆摆五角星等 )
，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及
babinski 征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。
三期 ( 昏睡期 )
以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力降低，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
四期 ( 昏迷期 )
神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。
肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的。
三、辅助检查
(一)血氨 慢性肝性脑病、 pse 患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。
(二)脑电图 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈α波，每秒 8~13 次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。 ⅱ -ⅲ 期患者表现为
δ 波或三相波， 每秒 4~7 次;昏迷时表现为高波幅的 δ 波，每秒少于 4
次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和 i 期肝性脑病的诊断价值较小。
(三)诱发电位 诱发电位 (evoked potentials)
是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位
(vep) 、脑干听觉诱发电位 (baep) 和躯体感觉诱发电位 (sep) .诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种 p300
事件相关电位，其与传统的诱发电位相比，具有不受刺激部位生理特性影响的特点。轻微肝性脑病患者的 p300 潜伏期延长。
(四)心理智能测验 心理智能测验有多种方法，其中木块图试验常与数字连接试验及数字符号试验联合，用于诊断轻微肝性脑病。
(五)影像学检查 急性肝性脑病患者进行头部 ct 或 mri 检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外， mri
检查可发现基底神经节有 t 1 加权信号增强，与锰在该处沉积有关。
诊断肝性脑病的临床表现主要诊断依据为：①严重肝病 ( 或 )
广泛门体侧支循环;②精神紊乱、昏睡或昏迷;③肝性脑病的诱因;④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现轻微肝性脑病。
四、鉴别诊断
鉴别诊断肝性脑病应与精神病及可引起昏迷的其他疾病，如脑血管意外、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑部感染和镇静药过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。
五、并发症
1.脑水肿
脑水肿已被证实是暴发性肝衰竭的并发症，发生率可达80%以上，对慢性肝病是否存在脑水肿目前尚无一致的意见，但多数学者认为慢性肝性脑病可并发脑水肿，其发生率各家报道也不一致，多数认为21%～58%，但近来通过尸解发现肝硬化者脑水肿检出率高达89.5%，其中轻度水肿为23.7%，重度水肿占65.8%，有明确脑病者占21%。表明慢性肝功能衰竭脑水肿发生率也很高。也是其主要死亡原因之一。
2.消化道出血。
3.肾功能不全。
4.水电解质酸碱平衡失调。
5.感染。
六、治疗
一般治疗
去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则，亦是其他药物治疗的基础，包括以下措施。
(一)调整饮食结构 肝硬化患者常有负氮平衡，应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。
(二) 慎用镇静药 巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体 ，
此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。
(三) 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者由于进食量少，利尿过度， 大量排放腹水等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大，
大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等， 如有低血钾或碱中毒应及时纠正。
( 四 ) 止血和清除肠道积血
上消化道出血是肝性脑病的重要诱因，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或
25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸液(如醋酸)进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。
( 五 ) 其他 如患者有缺氧应予吸氧 ，低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖 ， 如有感染应及时控制。
药物治疗
由于氨中毒是肝性脑病的主要原因， 因此减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。
(一) 减少肠道氨的生成和吸收
l. 乳果糖 (lactulose， β- 半乳糖果糖 )是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、
粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的 pH
值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少;此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收
，并促进血液中的氨渗入肠道排出。
2. 乳梨醇 (lactitol， β- 半乳糖山梨醇
)是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。
3. 对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖，由于有的人小肠内缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小肠不被分解和吸收，进入结肠后被细菌分解而酸化肠道，并产生气体，
使肠蠕动增加而促进排便。
4. 口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌， 减少氨的生成。
(二)促进体内氨的代谢
1.L- 鸟氨酸-L-门冬氨酸 ( ornithine-aspartate，OA)是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，
能促进体内的尿素循环(鸟氨酸循环)而降低血氨。
2.鸟氨酸-α-酮戊二酸的降氨机制与 OA 相同， 但其疗效不如OA.
(三)GABA/BZ 复合受体拮抗剂氟马西尼 (flumazenil)，可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。对于 Ⅲ～Ⅳ
期患者具有促醒作用。有关氟马西尼治疗肝性脑病的疗效，虽然尚有争议， 但对选择性病例用后可明显改 PSE的级别及NCT积分。
(四)减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 (BCAA) 制剂是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA
为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议， 但对于不能耐受蛋白质的营养不良者 ， 补充 BCAA 有助于
改善其氮平衡。
(五)其他药物
其他对症治疗
1. 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日人液总量以不超过 250Oml 为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制(一般约为尿量加 1000ml)，
以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾;碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。
2.保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护细胞功能。
3.保护呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
4. 预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。
七、预后
该病预后取决于病因。诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。由急性肝细胞衰竭(重型病毒性肝炎或药物性肝炎)引起的肝性脑病的预后，比肝硬化伴门体分流者更严重。有腹水、黄瘟、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。
